- Предупреждение
-
- JUser: :_load: Не удалось загрузить пользователя с ID: 182
г. Волгоград
ул. Ковровская, 2
Стол справок: (8442) 97-83-02
Приемный покой:
(Ковровская, 2)
тел.(8442) 97-83-74
(Демьяна Бедного, 14)
тел.(8442) 71-52-11
В нашем учреждении оказываются платные медицинские услуги.
При их оказании обязательно заключается договор на предоставление платных медицинских услуг и информированное добровольное согласие пациента или его законного представителя.
Приложение № 7
Утверждено приказом от 27.12.2017 г. № 329
Д О Г О В О Р №_________
на предоставление платных медицинских услуг
Государственное учреждение здравоохранения "Детская клиническая больница № 8»" именуемое в дальнейшем "Исполнитель", находящееся по адресу 400001, г. Волгоград, ул. Ковровская, 2, в лице главного врача __________________, действующего на основании Свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц ОГРН 1033400471279 зарегистрированным Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 10 по Волгоградской области и Лицензии ЛО-34-01-003272 от 01.02.2017 г. при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу в педиатрии, стоматологии, паразитологии, рентгенологии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: стоматологии детской, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностике, рентгенологии.
При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: гастроэнтерологии, детской кардиологии, неврологии, нефрологии, педиатрии, ревматологии, сестринскому делу в педиатрии, эпидемиологии; при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, бактериологии, гастроэнтерологии, гематологии, детской кардиологии, диетологии, клинической лабораторной диагностике, лабораторной диагностике, лечебной физкультуре и спортивной медицине, медицинской статистике, медицинскому массажу, неврологии, нефрологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, организация сестринского дела, педиатрии, ревматологии, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, трансфузиологии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, функциональной диагностике, эндоскопии, эпидемиологии, паразитологии, рентгенологии, диетологии, инфекционным болезням.
При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз: при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе качества медицинской помощи, экспертизе временной нетрудоспособности.
, с одной стороны, ____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства и телефон)
именуемый в дальнейшем "Пациент", с другой стороны, а вместе именуемые Стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
- ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
- На основании медицинского заключения о необходимости обследования и (или) лечения, а также желания Пациента Исполнитель предоставляет, а Пациент оплачивает следующие медицинские услуги:
________________________________________________________________
(перечень платных медицинских услуг в соответствии с утвержденным прейскурантом стоимости)
- Стоимость платных медицинских услуг:
___________________________________________________________
- Срок оказания медицинских услуг: _____________________________
- Стоимость предоставляемых медицинских услуг устанавливается на основании прейскуранта стоимости платных услуг (тарифов), утвержденных руководителем государственного учреждения здравоохранения, и составляет:
___________________________________________________________
- Оплата производится на условиях 100% предоплаты на лицевой счет Исполнителя, открытый в финансовом органе, исполняющем бюджет, в безналичном порядке, либо через кассу Исполнителя или через материально-ответственных лиц, с которыми заключены договоры по принятию платы за медицинские услуги, с предъявлением Исполнителю документа, подтверждающего произведенную оплату.
В случае возникновения необходимости в дополнительных объемах услуг, такие услуги могут быть представлены только с согласия «Пациента», окончательный расчет производится по фактически предоставленным объемам услуг на основании дополнительного письменного соглашения к настоящему договору.
1.6. Стоимость услуги может быть изменена в соответствии с утвержденным прейскурантом (тарифами). Изменение стоимости услуги оформляется дополнительным соглашением к настоящему договору
1.7. Медицинская услуга (и) оказывается врачом:
_____________________________________________________________
(Ф.И.О. первая, вторая, высшая категория, ученая степень, звание – нужное подчеркнуть)
- ОБЯЗАННОСТИ ИСПОЛНИТЕЛЯ
2.1. Разъяснять Пациенту основания, по которым данная медицинская услуга относится к платным, и проинформировать о возможности получения данной медицинской услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования.
2.2. Несет ответственность в установленном законом порядке за обоснованность, качество, объем и порядок предоставления медицинской услуги.
2.3. Предоставляет медицинские услуги в порядке и в сроки, определенные заключенным договором.
2.4. Выдает Пациенту документ (бланк строгой отчетности или чек), подтверждающий оплату медицинских услуг, произведенную в кассу Исполнителя или через материально-ответственное лицо.
2.5. Сохраняет врачебную тайну о факте и причине обращения Пациента.
2.6. Предоставляет медицинскую помощь за свой счет в случае возникновения осложнения в момент оказания платной медицинской помощи.
2.7. Создает условия для организации и проведения платных медицинских услуг.
- ОБЯЗАННОСТИ ПАЦИЕНТА
3.1. Сообщить лечащему врачу известную ему информацию о состоянии своего здоровья.
3.2. Произвести оплату за предоставленную(ые) медицинскую(ие) услугу(и).
3.3. Соблюдать предписанный лечебно-охранительный режим, правила внутреннего распорядка лечебного учреждения.
3.4. Своевременно в устной или письменной форме уведомить Исполнителя о наличии уважительной причины (болезни) для переносов сроков выполнения услуг с последующим предоставлением подтверждающих документов.
- ПРАВА ИСПОЛНИТЕЛЯ и ПАЦИЕНТА
4.1. Пациент имеет право:
- на выбор лечащего врача;
- на предоставление информации о медицинской услуге.
При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам исполнения услуг:
- назначить новый срок оказания услуги;
- потребовать уменьшение стоимости предоставленной услуги;
- потребовать исполнения услуги другим специалистом;
- расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.
При несоблюдении Исполнителем обязательств по качеству исполнения услуг потребовать устранение недостатков в соответствии с Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей».
4.2. Исполнитель имеет право отказать:
- в предоставлении платной услуги при наличии медицинских противопоказаний со стороны здоровья Пациента:
- в предоставлении платной услуги при состояниях наркотического или алкогольного опьянения у Пациента;
- в предоставлении платной услуги при отсутствии медицинских показаний и риске нанесения вреда здоровья Пациента;
- в возврате денежных средств при непредставлении или предоставлении некачественной платной медицинской услуги, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или иных обстоятельств, предусмотренных законом;
- в возврате денежных средств в связи с необоснованностью жалобы (по решению комиссии по разрешению конфликтов и споров, возникших при предоставлении платных медицинских услуг).
- ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Исполнитель и Пациент несут ответственность, в соответствии с настоящим договором и действующим законодательством РФ.
- Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения Пациентом своих обязанностей в соответствии с разделом 3 или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.
- Пациент обязан полностью возместить медицинскому учреждению понесенные убытки, если оно не смогло оказать услугу или было вынуждено прекратить ее оказание по вине Пациента.
- Претензии и споры, возникающие между Пациентом и Исполнителем, разрешаются по соглашению сторон с возможным привлечением независимых экспертов или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.
- СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ДРУГИЕ УСЛОВИЯ
6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств.
6.2. Настоящий договор считается полностью исполненным только после подписания Сторонами акта о предоставлении платных медицинских услуг (приложение № 3 к данному договору).
6.3. Изменения и дополнения в настоящий договор могут быть внесены в письменной форме по соглашению Сторон.
6.4. Договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон, имеющих равную юридическую силу.
6.5. По соглашению сторон допускается использование факсимильного воспроизведения подписи.
Условия настоящего договора мне разъяснены в доступной для меня форме, мною внимательно прочитаны, мне понятны. Претензий и замечаний не имею.
- 7. ПОДПИСИ СТОРОН
"Исполнитель" (Ф.И.О. руководителя, подпись, расшифровка подписи) |
"Пациент" (Ф.И.О. пациента (законного представителя), подпись, расшифровка подписи) |